一次性包皮环切缝合器与"商环”包皮环切术及传统包皮环切术的疗效比较【摘要】目的:探讨应用一次性包皮环切缝合器与"商环”包皮环切术及传统包皮环切术式的临床疗效比较。方法:对包茎和包皮过长患者,分别采用一次性包皮环切缝合器环切术、"商环”包皮环切术及传统包皮环切术,并对其术前、术中、术后三方面进行比较。结果:一次性包皮环切缝合器环切术除价格相对较高外,其他方面都优于"商环”包皮环切术及传统包皮环切术。结论:一次性包皮环切缝合器环切术简单、微创、安全、美观、自动缝合,值得推广。2014年5月至2015年5月期间,我科对包茎、包皮过长患者分别采用一次性包皮环切缝合器环切术(缝合器组),"商环”包皮环切术(商环组),传统包皮环切术(传统组),并对三种术式进行术前、术中、术后比较发现,一次性包皮环切缝合器环切术(缝合器组)操作简单、微创、安全、美观、自动缝合,现报到如下。1、资料与方法1.1 一般资料:本组病例129例,其中包茎48例,包皮过长81例。年龄9—46岁,平均年龄21岁。按“信封法”随机分为两组:缝合器组43例,其中包茎12例,包皮过长31例;商环组43例,其中包茎11例,包皮过长32例;传统组43例,其中包茎15例,包皮过长28例。1.2 手术方法1.2.1 手术前准备:术前进行常规检查,以排除部分手术禁忌症(如内分泌、血液系统疾病)。术前常规备皮。对于缝合器组,用专门测量工具,选择相应大小的一次性包皮环切缝合器,由钟形龟头座、钉仓环、缝合环、环形切割刀、调节旋钮、保险扣、击发手把等组成。根据阴茎大小,共有5种型号。1.2.2 手术方法:患者仰卧位,用1%碘伏消毒手术野,铺巾,用0.75%利多卡因做阴茎根部神经阻滞麻醉,麻醉生效后即可手术。包茎或包皮外口狭窄患者于包皮背侧切开,扩大包皮外口,若包皮与阴茎龟头粘连者,先行粘连分离,清洗包皮垢,暴露龟头冠状沟并消毒(1)缝合器组①用止血钳在内外板移行处夹住包皮腹侧(系带处),再分别用四把止血钳钳夹其他部位以便提起包皮。注意内板适当拉紧,保持系带处偏松,以确保系带不会切除过多。②选择合适的缝合器型号,旋出调节旋钮,取出钟形龟头座。将包皮提起,将钟形龟头座放入包皮内,钟座罩在龟头上。抵住腹侧皮肤防止提起,在系带处将龟头推入钟罩内。③将钟形龟头座纵轴于阴茎纵轴倾斜成一定角度,以保持钟沿与冠状沟方向一致,确保预切割部位定位准确。④用扎带将包皮固定在拉杆上,包皮太厚或过多,必须在扎带以外切除多余包皮。⑤将拉杆插入环切缝合器中心孔,旋上并收紧调节旋钮至拉杆尾端面,与调节旋钮后相平或稍微突出。⑥去除保险扣,双手用力按下手把,击发环切缝合器,包皮被切割并同时缝合。⑦30s后松开手把,旋出调节旋钮,轻柔取出器械和切下的包皮,少许未完全切断者,可用剪刀修剪,罕见点状活动性出血,予以缝扎,外用干纱条及弹力绷带适当加压包扎,暴露龟头。(2)商环组采用合适型号商环行包皮环切术,①上内环并牵拉包皮上翻,使内环完全套入,暴露冠状沟,对于包茎或难以翻转包皮的受术者,需行背侧包皮切开,切开后需用血管钳钳夹切口近端,以防翻转时撕裂内板。②上外环,适度调整保留包皮内外板匀称,完整保留系带,扣紧外环固定扣。③切除包皮。用组织剪沿内外环联合处剪除多余包皮。④于包皮边缘2、5、8、11点处分别做减张切口,防止环状痂缩窄。⑤碘伏搽拭伤口,以无菌纱布包扎,4小时后去除。⑶传统组采用常规手术方法操作,可吸收线缝合切缘。1.2.3术后处理:成人给予口服乙烯雌酚防阴茎勃起,以免继发性出血。(1)缝合器组:口服抗生素三天或不用抗生素,一周后可淋浴,浴后用0.5%碘伏行切口消毒。此后每天用碘伏行术口消毒两次以上,一月内不要过激行动。缝合钉在术后一周开始脱落,绝大部分一月内脱完。罕见未脱落者可由医师剪断拆除。(2)商环组:口服抗生素3-5天,术后7~10天去环。此期间注意保持阴茎清洁,每天清洗,最好小便后用碘伏棉球擦洗。尽量减少勃起次数:服用药物控制、睡前少饮水。⑶传统组:术后口服抗生素3-5天,术后2天换药,一周后每天用0.5%碘伏消毒一次,可吸收线术后20天开始脱落,约1.5月渐脱完。2、结果 本组病例中传统组1例感染,经换药后延期愈合2例;商环组22例切口感染,其中有6例切口环状裂开,经清创缝合后愈合,16例换药后延期愈合;缝合器组1例缝合钉一月未完全脱落,给予拆除,其余1期愈合 。对三种术式的术前、术中、术后相关因素进行比较,结果见表。3、讨论包茎、包皮过长是男性外生殖器常见畸形。包茎、包皮过长时,内板皮脂腺分泌物和上皮脱屑组成的包皮垢或包皮结石容易集聚,并发生细菌感染,造成包皮龟头炎,包皮垢的慢性刺激,包皮龟头炎的反复发作,常是引起阴茎癌的重要因素,早期施行包皮环切术,对预防阴茎癌有一定的意义。因此发展和推广包皮环切术已经成为一个重要的和公认的全球健康干预策略。同时可使龟头局部的敏感性下降,对早泄症状缓解是简单有效的治疗方法,目前越来越多患者就诊要求行包皮环切术,患者对手术要求也随之提高了,不仅要求减少手术并发症,而且要求术后阴茎外形美观。包皮环切术是一种古老的手术,但手术方式在不断改进,目前以上三种方式较常见,分析如下:(1)传统组适应症广,缝合器不适用于包皮有急性炎症者,因其包皮内外板受急性炎症刺激,包皮组织水肿,术后缝合钉脱落,从而导致术后出血。商环同样不适用包皮有急性炎症者,术后切口渗出多,增高切口裂开率。(2)传统组价格相对便宜,商环组价格居中,缝合器相对较贵,因经济水平提高,患者能够接受。(3)缝合器组因切除及缝合一次成功,手术时间优势明显,痛苦小,且术后无需忍受拆环及拆线痛苦,患者乐于接受;手术时间商环组也短,但术后拆环时非常痛苦,虽尝试外用局麻药膏,但效果有限,且影响了手术便捷性;手术时间传统组较长,且患者痛苦。(4)传统组术中出血明显,需电凝止血;缝合器基本无出血,术后有缝合钉保护切口,无一例出现切口裂开;商环组术中出血亦少,但拆环后阴茎勃起导致切口裂开及出血率很高。(5)传统组术后患者疼痛,肿胀明显,特别是系带处及儿童;缝合器组疼痛主要在术后12小时内且疼痛轻微;商环组疼痛在术后12小时及拆环过程中非常明显。包皮环切三种术式术前和术中情况对照适应症费用手术时间术中出血缝合器组大部分包茎、包皮过长相对较高3-5min基本无传统组全部包茎、包皮过长低30-40min较多商环组大部分包茎、包皮过长居中3-8min少包皮环切三种术式术后情况对照血肿疼痛肿胀护理脱线、脱钉时间外观传统组易出现持续3天左右明显需多次返院换药术后20d-45d一般缝合器组少见术后12h内部分内板轻度肿胀在家换药护理30d内脱落完毕美观商环组少见术后12h及拆环前后明显拆环前方便,拆环后非常麻烦7天人工拆环一般
包皮环切术在西方和穆斯林国家称为割礼,它是泌尿外科及男科最常见的、最简单的小手术。其目的是切除过长的一部分包皮内板和外板显露龟头,有利于排尿,有利于保持龟头局部洁净,有利于婚后性生活,并有利于性伴的生殖健康。包皮环切的历史包皮环切仪式在西非已沿袭了五千年以上。在中东也至少有三千年的历史。公元前2300年古埃及Ankhmahor法老的墓室壁画上,彩绘有早期男性被强迫做包皮环切到自愿接受,包皮环切的工具有骨制刀到铁制刀的演变过程。公元0001年12月25日耶稣诞生,在出生第8天(1月1日)接受包皮环切(割礼)。伊斯兰教真主的使者——穆罕默德出生后接受了包皮环切。伊斯兰教国家的男孩必须接受阿訇的割礼,成为全体穆斯林必须遵守的伊斯兰生活制度。19世纪末及20世纪初的美国和加拿大,包皮环切是用来代表一种医药文化。到70年代早期,加拿大约有40%、美国约有80%的新生儿施行包皮环切手术。当前,全世界大约四分之一的男人做过包皮环切术,大多集中于美国、加拿大、中东和亚洲伊斯兰教国家以及大部分非洲国家。在美国、加拿大、澳大利亚等国家常规的新生儿包皮环切手术已成为规范;在韩国,在青春期常规进行包皮环切手术,在一些发达国家包皮手术率很高,美国居发达国家之首,包皮环切术为84%~89%。在亚洲,韩国的包皮手术率最高,和美国接近,约为84%。。包皮环切的益处医学上认为,割包皮是一种有益于性的生理卫生和疾病预防的常规手术。包皮环切可带来终身的医疗受益。包皮环切后对男性自身和婚后配偶均有益处。对男性而言:(1)排除包茎的危险;由于包皮长期包着龟头,包皮内湿度、温度增高,细菌容易生长繁殖而发生炎症,久之,可形成包皮和龟头粘连(粘连性包茎),包皮垢的形成。(2)阴茎皮肤感染的风险减少三倍;(3)婴幼儿尿道感染的风险减少十倍;(4)患阴茎癌的风险降低二十倍以上;(5)患前列腺癌的风险降低二倍;(6)经性交感染艾滋病毒的几率减少了60%;(7)对其他性传播疾病,如乳头状病毒、梅毒、软下疳,也有实质性的保护;(8)性功能与未环切者一样好或更好。(9)军队的士兵行包皮环切后有助于战斗力的提升。对女性而言:(1)阴道感染厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、链球菌和支原体的几率下降,明显减少细菌性阴道综合征的发生;(2)女性性伴侣患由人类乳头状病毒所致的宫颈癌及感染衣原体的危险减少五倍;(3)大多数妇女更喜欢环切后的阴茎外观,更乐意与之性活动。包皮环切术的风险尽管包皮环切术是最简单的小手术,若操作不当会有一定的风险。 1989年美国儿科学会的调查报道,包皮环切术后合并症的发病率约为0.2%~0.6%,最常见的为出血及局部感染。据报道,(1)500个包皮环切术中有一个可能发生轻度出血。这种出血通过加压即可止住,偶尔需要缝合或再手术(1/1000)。因感染而需要用抗生素者大约1/4000。虽然局部可出现感染,其局部感染很可能是正常愈合过程中的一部分。(2)包皮环切术所致的需要住院的严重并发症少见,约1/5000。(3)尚未见由正规医生做包皮环切术所致阴茎切除或死亡的报告。包皮环切术的方法 手术中剪去阴茎多余包皮的内板和外板—止血—缝合皮缘,一周左右拆除缝线,或者可吸收缝线自动脱落或吸收,这是经典包皮环切手术。手术方法有止血钳法、袖套切除法、背侧剪开法等,上述操作均要求术者掌握一定的外科技术。手术中止血方法有结扎止血、电凝止血、激光刀止血等。丝线结扎止血,因其不吸收会导致痛性硬结。电凝或激光刀止血,会导致止血处周围毛细血管的闭塞,影响局部皮肤的愈合。随着人类科技的进步和创新,发明了包皮环切器,其中分多次重复使用环切器和一次性环切器。多次重复使用环切器存在着交叉感染的风险。在一次性包皮环切器中有韩国、马来西亚、德国和中国的产品。在局麻下,将环切器内、外两个环套在要切除的包皮内外板之间,用机械力量逐渐让两环间包皮组织边缺血坏死,边修复愈合,不会损伤包皮系带,不出血,无须缝合,手术时间短,不需使用抗生素,带环期间可以淋浴,术后并发症少,一周左右即可完成包皮环切。结痂在术后10~14天脱落,切口呈线形愈合,非常美观。一次性包皮环切器符合外科微创手术原则,一次性使用避免了交叉感染的发生,可适合幼儿、成年及老年人。
阳痿又称勃起功能障碍(国际上简称ED),是指在有性欲要求时,阴茎不能勃起或勃起不坚,或者虽然有勃起且有一定程度的硬度,但不能保持性交的足够时间,因而妨碍性交或不能完成性交。阳痿分先天性和病理性两种,前者不多见,不易治愈;后者多见,而且治愈率高。1病因1.器质性疾病(1)血管源性 包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流、闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。(2)神经源性中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致阳痿。(3)手术与外伤 大血管手术,前列腺癌根治术,腹、会阴、直肠癌根治术等及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致阳痿。(4)内分泌疾病 阳痿因内分泌疾病引起者很多,主要见于糖尿病、下丘脑-垂体异常及原发性性腺功能不全。据国外报道,有23%~60%的男性糖尿病患者继发不同程度的阳痿。其发生机制主要与阴茎海绵体上的自主神经纤维病变、阴茎血管狭窄、内分泌异常及精神因素等有关。2.阴茎本身疾病如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。3.泌尿生殖器畸形先天性阴茎弯曲、双阴茎、小阴茎、阴茎阴囊移位、膀胱后翻、尿道裂、先天性睾丸缺失或发育不良、阴茎海绵体纤维瘢痕形成、精索静脉曲张等而不能勃起。4.泌尿生殖器疾病泌尿生殖器慢性炎症继发阳痿者较为常见,如睾丸炎、附睾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等,其中以慢性前列腺炎出现阳痿者最为多见。泌尿生殖系统手术及某些损伤等,如前列腺增生、前列腺切除术,尿道断裂,阴茎、睾丸损伤等均可引起阳痿。慢性肾功能衰竭病人因睾丸萎缩及睾酮下降,常发生阳痿。5.其他因素放射线照射、重金属中毒等。慢性病和长期服用某些药物也可以引起阳痿。6.心理性病因指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的阳痿。7.混合性病因指精神心理因素和器质性病因共同导致的阳痿。此外,由于器质性阳痿未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使阳痿治疗更加复杂。2临床表现阳痿表现为男性在有性欲情况下,阴茎不能勃起或能勃起但不坚硬,不能进行性交活动而发生性交困难。阴茎完全不能勃起者称为完全性阳痿,阴茎虽能勃起但不具有性交需要的足够硬度者称为不完全性阳痿。阳痿的主要症状有:1.阴茎不能完全勃起或勃起不坚,以至于不能圆满进行正常的性生活。2.年轻人由于与性伙伴情感交流不充分或性行为习惯不统一,出现焦虑和急躁并伴有阳痿。3.偶有发生阳痿,在下一次性生活时完全正常,可能是一时紧张或劳累所致,不属于病态。4.阳痿虽然频繁发生,但于清晨或自慰时阴茎可以勃起并可维持一段时间,多是由心理因素引起。5.阳痿持续存在并不断进展,多为器质性病变所引起。3检查1.阳痿病因检查(1)神经系统检查 以区别功能性和器质性阳痿。(2)心理学检查 进行心理方面的调查、问答评分,以明确是否为功能性阳痿。(3)阴茎血压测定 正常阴茎血压低于脑动脉血压,差值为266kPa。(4)阴茎脉搏容量测定 可了解有无血管病变。(5)阴茎血流量测定 阳痿患者在阴茎勃起时血流量减少。(6)多普勒阴茎动脉超声检查 确定血管性阳痿的检查方法。(7)药物诱导阴茎勃起试验 用于鉴别血管性阳痿。(8)阴茎动脉造影术 检查阴部内动脉的功能。(9)阴茎海绵体造影 把造影剂直接注射入阴茎海绵体放射显影。(10)肌电图测定球海绵体肌反射 诊断神经性阳痿时的检查。(11)膀胱压力容积测定 观察膀胱压力容积曲线是否异常。2.体格检查每位患者均应进行全面系统检查,重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常,往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌性阳痿。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性阳痿的可能。3.实验室检查血尿常规、肝肾功能作为过筛检查,着重检测下述几项内容(1)血糖与尿糖 糖尿病常可造成血管、神经损害,约1/2糖尿病患者发生阳痿并发症。必要时应行糖耐量试验,可发现隐匿性糖尿病患者。(2)特殊检查 ①精神心理测试 明尼苏达多项个性调查表(MMPI)、Derogatis性功能调查表、加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性阳痿具有参考价值,但不能作为重要依据。②夜间阴茎肿大试验 1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响,能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速眼动睡眠状态时,阴茎勃起每晚为4~6次,持续25~40分钟。以硬度计监测硬度达65%~70%,然而此检测仍有15%~20%假阴性。③听视觉性刺激测试 在观看性行为录相的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下,了解阴茎勃起能力,但常需与NPT协同监测进行综合分析与判断。④阴茎血流检测 阴茎血管病变是造成器质性阳痿重要病因,即动脉供血障碍与静脉阻闭机制的失调。(3)血管活性药物诱发勃起试验 目前多采用罂粟碱、酚妥拉明或前列腺素E,单独或联合应用。药物注入海绵体内,阴茎能达到硬性勃起,维持30分钟以上,表明无显著血管病变,但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激,其可靠性更高。可能会出现淤斑、血肿及阴茎异常勃起等并发症。(4)阴茎多普勒超声监测 测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值(PBI)。小于0.6提示阴茎动脉供血障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。(5)阴茎血流指数 以多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度,计算阴茎血流指数。PFI<6提示阴茎血供正常。(6)阴茎动脉血流脉冲容量记录 正常阴茎血流脉冲容量波形呈快速上升至尖峰顶再缓慢下降,出现双波脉切迹。圆形峰顶或下降过缓且双波脉切迹消失,提示有血管病变。(7)彩色复式多普勒超声检测 探测海绵体结构、血管内径、血流速度及血管舒缩功能,可动态探测勃起过程中阴茎动脉、静脉的血流动力学变化、海绵体阻力指数等,是筛选血管性阳痿最有价值的无损伤性检查方法之一。(8)海绵体灌流试验及海绵体造影 通常监测诱导勃起灌流率(IF)、维持勃起最低流率(MF)、停止灌注30秒内海绵体压力下落梯度(PL)。MF和PL值越大表明有静脉漏性阳痿功能。正常PL在30秒内应<3.3kPa(25mmHg),MF应<20~40ml/分钟,IF应为80~120ml/分钟。海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流,常见几种异常回流有:阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。(9)阴部内动脉造影 疑有阴茎动脉供血障碍者,在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造影,观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。(10)勃起神经检测 神经在勃起机制中具有重要作用,因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关重要,尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。(11)球海绵体反射潜伏时间 检测阴茎背神经(感觉传入)至骶髓,再由运动传出神经至球海绵体肌,坐骨海绵体肌及肛管括约肌的传导速度,正常应在27~42ms。(12)尿道肛门反射潜伏时间 检测自主神经传导速度,正常应在46~75ms。(13)阴部诱发电位 检测阴茎神经沿脊髓至大脑皮层的传导速度,正常范围在36~47ms。(14)海绵体电活动单电位分析 通过观察海绵体肌电活动,了解自主神经及平滑肌变性程度。Stief测定112例阳痿中,49%(55例)示SPACE异常。(15)海绵体活体组织检查 目前仍有争议。有些学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成阳痿的重要因素,然而Mealeman及Jevtich认为,年龄差异其结构也有区别,正常者与病人无明显差异。4.检查化验(1)血、尿常规 空腹血糖,高低密度脂蛋白及肝肾功能。(2)激素测定 包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下,应测定睾酮水平两次。(3)染色体检查 必要时行染色体检查。5.造影检查适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起,然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30~100ml,立即拍摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。选择性阴茎动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法,是一种有创检查,对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。6.神经系统检查(1)自主神经检测 目前尚无直接检查方法,仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解,评价其神经功能。检查包括:心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感神经的皮肤反应、海绵体肌电图、温度阈值测试、尿路肛门反射。(2)躯体神经系统检查 包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。7.彩色双功能超声检查(CDU)是一种无创伤性检查,高频探头可观察阴茎有无病理性改变,4.5MHz脉冲测距探头可进行血流分析,测定血流率,结合ICI观察注射前后阴茎血流情况,了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。8.阴茎海绵体测压(CM)是诊断静脉性阳痿的有效方法,其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/分钟可考虑静脉闭合。4诊断1.阳痿初期症状(1)精神性阳痿 发病较急,阴茎有自发的勃起,夜间睡眠或初醒时,手淫或色情联想时会有勃起,在想要性交时却不能勃起。或阴茎刚接触女体时能坚硬勃起,但企图插入时又萎软。此外,伴有精神症状,如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等,有的可伴有早泄或性交不射精。(2)器质性阳痿 主要表现为阴茎在任何情况下都不能勃起、发病多较缓,且呈进行性加重。此外,伴有相应器质性疾病的症状,如糖尿病等。2.病史由于性能力涉及夫妻双方的问题,对患者性能力的判断应耐心听取夫妻双方的叙述。有些病人难以表达也可采用书面或表格填写方式,主要内容应包括:①阳痿发生诱因、病程长短、严重程度;②夜间、晨醒、自慰及持续刺激时能否勃起;③性交体位变动对勃起硬度有无影响;④性欲与射精有改变;⑤社会、家庭中发生的心理精神创伤;⑥有无慢性疾病、药物服用及手术创伤史;⑦吸烟、酗酒、吸毒史。根据病史获得资料可对鉴别心理性或器质性阳痿有初步印象。心理性阳痿往往多见青壮年,有精神心理创伤史者表现为突发、间断或境遇性阳痿,夜间或自慰时可有正常勃起,性欲、射精功能多无变化,无外伤、手术、慢性病或长期服药史。5鉴别诊断1.心理性勃起功能障碍也表现为勃起功能障碍。但病人常有精神创伤、同性恋、夫妻感情不和或精神焦虑、抑郁等病史,且在某些特定情况下,如手淫时、睡眠中或与另一伴侣在一起时可以正常勃起。夜间阴茎勃起正常。阴茎血流检查正常。2.神经性勃起功能障碍是指阴部神经通路的结构和功能的完整性遭到破坏而发生的勃起功能障碍。当外周神经损伤时体检可发现肛指反射、海绵体肌反射减弱或消失,反射性阴茎勃起减弱和消失。还可通过神经电生理测试进行鉴别诊断。3.动脉性勃起功能障碍是指因为阴茎动脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用药物性阴茎双功能超声检查(PPDU)可以了解海绵体动脉的直径、收缩期最大流速及血流加速度。4.静脉性勃起功能障碍是指因为阴茎静脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用海绵体测压和海绵体造影可以了解有无静脉瘘。5.甲状腺疾患甲状腺疾患与阳痿存在着明显的联系,甲状腺患者阳痿的出现也是常见的。然而在临床上却很少见到因阳痿而就诊的。其原因有,一是其他症状较重,掩盖了阳痿所造成的影响,病人无心顾及性功能的状态。二是由于传统观念的影响使病人难于启齿说及这方面的情况,怕被人耻笑。三是病人的自我抑制,认为就不应该考虑和谈及此事。其四,是内科或外科医生根本没有认识到这种情况,认为无需特别的关照和治疗。实际上医生在这方面考虑和指导将产生有利于疾病康复的效果。甲状腺疾病的诊断就是根据症状和测定血中的T3,T4水平(T3是血液中的三碘甲腺原氨酸,T4是血液中的甲状腺素)。这两种激素的含量水平基本反映了甲状腺功能状态,是一种必要的检查。6治疗1.专项检测,明确病因针对阳痿复杂的病因,运用高科技尖端仪器,对与性功能障碍相关的各个项目进行专项检测,准确查明导致性功能障碍的病因,采取针对性的治疗措施。2.针对病因,心理治疗全面了解患者的发病过程,从中寻找诱发原因,积极进行心理引导,帮助患者消除思想障碍,增加恢复的信心。3.电子通络,穴位治疗运用尖端性功能障碍诊断治疗仪,通过专用器具施治于人体阴茎及有关穴位,调节大脑皮质功能,兴奋脊髓性中枢活动,扩张阴茎动静脉血管,激活海绵体动力、增粗阴茎海绵体的体积等整体治疗。4.真空负压,抽吸训练通过真空负压、抽吸训练,兴奋脊髓性功能中枢,帮助阴茎勃起,增强阴茎海绵体血液充盈和减少血液回流,提高阴茎硬度和维持勃起时间,增加阴茎肌肉活力改善阴茎的主动勃起功能。同时,利用模拟阴道温度,中药液按摩及电脉冲等功能,有效地调节阴茎的被动勃起功能。5.中西结合,辨症施治针对内分泌问题、生殖系统炎症、血管供血不足等引起的性功能障碍进行辨症施治、分类诊治。中西结合,科学组方,调理气血,疏通经脉,消除炎症,提高免疫力,促进疾病康复。6.康复检查,杜绝复发通过了解患者的性生活状况,及时解决性生活中遇到的各种心理问题,从而巩固和增强患者对性生活的信心。并根据病情的不同,对康复患者进行定期康复检查,彻底排除复发可能。7.药物治疗前列腺素E1、罂粟碱、酚妥拉明等血管扩张药物注射阴茎海绵体内可通过局部血管扩张作用诱导阴茎勃起。7预防1.学习性知识有的未婚男子自称阳痿(无性欲或不能勃起),往往只是没有足够刺激引起性欲,不能视为病态。新婚夫妻性生活时,男方紧张、激动,女方恐惧、羞涩,配合不好,导致性交失败是缺乏经验,不是病态,要互相理解、安慰,随着时间推移大多能满意和谐。2.了解生理波动当男子在发热、过度疲劳、情绪不佳等情况下出现一时性的或一个阶段的阳痿,多半是一种正常的抑制和生理的波动,男方不要徒增思想负担,女方不要因之埋怨、指责,以免弄假成真,导致阳痿。3.谨慎用药避免服用或停止服用可能引起阳痿的药物。如因疾病必须服用某类药物时,应尽量选择那些对性功能没有影响的药物。4.节房事长期房事过度,沉浸于色情,是导致阳痿的原因之一。实践证明,夫妻分床,停止性生活一段时间,避免各种类型的性刺激,让中枢神经和性器官得到充分休息,是防治阳痿的有效措施。5.饮食调养狗肉、羊肉、麻雀、核桃、牛鞭、羊肾等,含锌食物如牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋、花生米、猪肉、鸡肉等,含精氨酸食物如山药、银杏、冻豆腐、鳝鱼、海参、墨鱼、章鱼等,都有助于提高性功能。6.提高身体素质身体虚弱,过度疲劳,睡眠不足,紧张持久的脑力劳动,都是发病因素,应当积极从事体育锻炼,增强体质,并且注意休息,防止过劳,调整中枢神经系统的功能失衡。7.消除心理因素要对性知识有充分的了解,充分认识精神因素对性功能的影响。要正确对待“性欲”,不能看作是见不得人的事而厌恶和恐惧,不能因为一两次性交失败而沮丧担忧,缺乏信心。夫妻双方要增加感情交流,消除不和谐因素,默契配合。女方应关怀、爱抚、鼓励丈夫,尽量避免不满情绪流露,避免给丈夫造成精神压力。性交时思想要集中,特别是在达到性快感高峰,即将射精时,更要思想集中。
早泄是男子性功能障碍中最常见的症状之一,也是一个对正常性功能误解最多的问题。因为不同的学者对早泄有不同的理解;不同的就诊者诉说的早泄的含义也不同;不同的性伴在不同的状态、环境等情况下,对性高潮出现的快慢也不同。大型的问卷调查显示,成年男性早泄的发病率接近30%。皖南医学院弋矶山医院生殖医学研究所(性医学科)彭弋峰(一)早泄的定义目前在国内外,对早泄的定义尚未取得确切并得到公认的定义。在不同的时期,人们对早泄的认识程度也不一样,因此早泄的定义也有差异。1970年,Masters和Johnson定义为“性交时男性射精维持时间到能够使配偶性欲得到满足的比率低于50%为早泄”。1973年,Obler定义为“男性的射精维持在2分钟内的即为早泄”。1984年,《精神疾病诊断和统计手册》(DSM-Ⅲ-R)定义为“不以所愿的阴茎插入阴道即射精,或在最小的性刺激下即射精的为早泄”。1996年,美国泌尿外科学会(AUA)提议“男女双方中某一方对射精潜伏期不满意,或男性不能达到足够长的射精潜伏期,均可以认为早泄”。目前较为公认的早泄诊断是根据DSM-Ⅳ-R定义为“持续地或反复在很小的性刺激下,在插入前、插入时或插入后不久即射精,比本人的愿望提前(医生判断时因考虑影响性兴奋持续时间的各种因素,如年龄、性伴侣、性交环境和性交频率),早泄明显引起本人痛苦和人际关系(伴侣之间)的紧张,而且这种情况不是由于某种精神活性物质的戒断(如海洛因)所引起的”。 国内著名泌尿外科专家吴阶平院士认为,壮年健康成人,在性交2~6分钟时射精,或更短时间内射精仍属正常。首次性交发生快速射精,几乎是一种很普遍的生理现象,不能算早泄。从进化论的角度上讲,动物的快速射精是有积极意义的,行为是优等的、进步的、值得鼓励的。因为动物在交媾时是最容易受到天敌攻击的危险时刻,所以性交时间越短,对其生存越有利。但在人类,由于有了思想和情感(即爱)的基础,在性交过程中,男方总希望多给自己深爱的女方一些性的快乐,尽力把达到射精的时间延长一些。而女方又常以自己是否获得性满足和达到性高潮,作为衡量男子性能力的尺子。从性生活的和谐角度上讲,早泄的定义应该是“在女方未能获得满意的性生活而射精者,称为早泄”。某些女性的性高潮达到的时间在40~50分钟以上,因此如果单以女性性高潮的达到作为判断早泄的标准是不科学的。一个形象的比喻是男人像灯泡,一拉就亮,一关就灭;而女人却像电熨斗,通电后总也不热,一旦热了,即使断电,也不会马上凉下来。性交持续时间与年龄、体质强弱、性生活经验、性交环境和心情等都有关。射精速度的快慢和性交体位、阴茎抽送的幅度和速度,以及女性阴道有意收缩对阴茎的紧握作用有关。因此,早泄的定义还需要通过大量设计合理的循证医学的研究进一步明确。(二)早泄的分类1.Shapiro (1943年)A型:早泄伴有阴茎勃起功能障碍,多见于老年人。B型:早泄不伴有性欲和阴茎勃起功能障碍,多见于年轻人。2.Cooper (1969年) Ⅰ型:青春期后发生的原发早泄,不伴有勃起功能障碍,与心理性不安感有关的早泄。 Ⅱ型:突然发生早泄,但伴有勃起功能障碍,和心理性不安感有关。 Ⅲ型:与心理性不安感关系不明显,却伴有性欲减退和勃起功能障碍,早泄是逐渐发生和进展的。3.Godpodinoff (1989年)原发性早泄:是指从第一次性生活开始时就发生早泄。继发性早泄:是指过去曾经有过在阴道内正常射精,而逐渐出现的早泄。此外,还有境遇性早泄:因人、因时、因地而发生早泄。(三)早泄的病因早泄的病因是十分复杂的,不同的年龄、不同性格、不同的健康状态都有不同的原因。大多数早泄为心理性的,少数为器质性疾病引起的。1、焦虑和抑郁①婚前的仓促性交;②性交次数过少;③人际关系、家庭关系及夫妻关系不融洽;④缺乏自尊、受到挫折、感到内疚自卑等;⑤缺乏性知识、性交技巧和经验。2、长期过度的手淫3、疲劳过度精力不足4、身体素质的差异5、引起交感神经器质性损伤的疾病 如骨盆骨折、糖尿病、动脉硬化、BPH6、生殖器官的疾病 如包皮系带过短、慢性前列腺炎7、大脑中枢5-羟色胺系统功能紊乱(四)早泄的临床表现 不用赘述。不管哪种类型的早泄,对夫妇双方的正常生活会产生很大影响,双方都会因得不到性满足而苦恼,日久天长往往会酿成婚姻悲剧。(五)早泄的诊断1、病史 可以了解早泄的发病原因,对其治疗有一定的指导意义。(1)既往史 急或慢性疾病、手术、创伤、服药史、不良嗜好;(2)性生活史 早期的性体验、既往性交史、手淫史(频率和看法);(3)婚姻及生育史 与配偶关系及交流 生育情况;(4)目前性生活情况 性交频率、高潮有无、双方性满意度;(5)目前的精神压力2、实验室检查(1)血液检查 如血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、T3、T4、皮质醇、性激素等。(2)尿液检查 尿常规、尿沉渣、尿流率等。(3)前列腺、精液检查3、神经系统检查 目的是区别功能性和器质性早泄(1) 阴茎振动感觉测定可以评价阴茎背神经向心性传导功能和脑神经中枢的兴奋性。此方法操作简单,价格便宜,可作为筛选检查,有助于分析病情。(2) 阴茎背神经体感诱发电位测定通过刺激阴茎背神经末梢,记录脑电波的变化情况来评价阴茎背神经向心性传导功能和脑神经中枢的兴奋性。此方法比较客观。(3) 骶反射弧试验通过刺激阴茎背神经,记录阴茎球海绵体肌的反应。4、心理学检查通过心理学量表以及心理咨询进行心理方面的调查、依据问答评分来判断是否为心理性早泄。 目前,还没有对早泄特异性的检查方法。(六)早泄的治疗 应纠正几点错误:不能以女方出现性快感为判断标准;新婚早泄就会永远早泄;长时间禁欲后性交早泄是病态;早泄必然导致阴茎勃起障碍;与他人相比,射精快即是早泄。1、一般性治疗(1) 心理治疗 学习男女性生理知识,消除恐惧心理,增强意念控制。(2) 生活规律保证充足睡眠(3) 女方关爱和改变性交体位(4) 择时性交 如周末、节假日、不疲劳的状态、手淫后再性交。(5) 泌尿及生殖道炎症治疗 如前列腺炎。(6) 避孕套运用(7) 耻尾肌锻炼2、行为疗法(1) 性感集中训练法治疗目的:是将配偶性生活的目标有完成性反应转移到彼此给予和接受快感和性愉悦上来。双方的注意力不再放在阴茎勃起和性高潮上,而是集中在性感感受的体验上,以改善具有破坏性的分离倾向或旁观观望态度。原则:认清早泄不仅是男方的事,而是双方的事;同时双方在训练中要深信彼此有真诚的意愿来面对和解决这一早泄问题。训练的条件:适宜的时间、良好环境和心情。训练的基本方案:非生殖器性感集中训练、生殖器性感集中训练、阴道容纳、阴道容纳并活动四个阶段。治疗安排前要征求双方的意见,治疗期间讨论出现的各种问题,不断修改,对涉及患者的隐私问题,医生应该遵循医德,为患者保密。(2) 动—停—动技术(3) 挤捏龟头技术(4) 牵拉技术3、局部药物治疗目的:在性交前将药物涂抹在阴茎头处,通过局部麻醉的作用减少性刺激的传入,达到延长射精潜伏期的作用。使用过程因注意麻醉剂的量和浓度。药物:如普鲁卡因-利多卡因乳霜、1%达克罗宁油膏、3%氨基苯甲酸乙脂冷霜、9.6%利多卡因喷雾剂、中药SS-乳霜、恩纳乳膏(瑞典阿斯特拉公司生产)等。4、口服药物治疗抗抑郁药是最常用的治疗早泄药,其作用途径大多与增加大脑中枢5-羟色胺的含量有关。此类药均需在性交前1小时口服(1)氯丙米嗪(氯米帕明) 25~50毫克/次 副作用:恶心、呕吐、咽干、嗜睡、勃起功能下降等。(2)帕罗西汀 20~40毫克/次 副作用:不射精、恶心、作呕、性欲减退、厌食、瞌睡、勃起功能障碍、感觉混乱等。(3)舍曲林 25~100毫克/次 副作用:不射精、瞌睡、咽干、恶心、呕吐。(4)氯西汀 20~40毫克/次 副作用:恶心、呕吐,瞌睡、勃起功能下降、咽干等。(5)苯氧苄胺 20~30毫克/日 是一种α-受体阻滞剂,延缓射精时间的效果可达到66%。(6)苯丙胺 5~10毫克/次 可延长射精的时间。(7)曲唑酮 25~50毫克/次 抗胆碱作用使射精反射延迟。(8)多虑平 75毫克/日 抗多巴胺受体,降低交感神经的兴奋性。(9)西地那非 25~100毫克 快速射精后能迅速获得再次勃起而延长射精时间。(10)中药 以四逆散合六味地黄汤随证加减。5、外科手术治疗(1) 包皮环切术(2) 阴茎背神经部分离断术 在阴茎背部冠状沟处的皮肤做1~2厘米的横切口,深达阴茎筋膜,暴露放射状分布的阴茎背神经,保留主干切断80%左右的神经。此手术仅限于阴茎极度敏感早泄的病人。